ＦＡＸオーダーシート　発注日　　　　　年　　　月　　　日　　ＦＡＸ番号：048.-951-2593
初めてのお客様は右枠に○をしてください。
※印は必ずご記入ください。
※会社名
　（個人の場合は氏名）

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※部署名
　（法人の場合のみ）

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※担当者名
　（法人の場合のみ）

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※申込者住所 〒
※申込者ＴＥＬ

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Ｅ-ｍａｉｌ：
※申込者ＦＡＸ

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※お支払い方法（チェック） □銀行振込　　□信金振込　　□郵便振込　　□代金引換
●下記欄は上記と納品先が異なる場合のみご記入ください。
お届先会社名
　（個人の場合は氏名）

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お届先部署名
　（法人の場合のみ）

.

お届先担当者名
　（法人の場合のみ）

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お届先住所 〒
お届先ＴＥＬ

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●ご注文内容 （※純正品・汎用品・再生品のいずれかにチェック）
※①メーカー名

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□純正品　□汎用品　□再生品　　※（　　　）個
※機種名又はカートリッジ名

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②メーカー名

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□純正品　□汎用品　□再生品　　※（　　　）個
機種名又はカートリッジ名

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●下記欄は弊社にて記入の上、ＦＡＸ送信（返信）させて頂きますので、ご確認の上お支払い下さい。
・代金引き換え時：
＋消費税
＋送料
＋代引き手数料
＝合計
（商品到着時に配送員へ現金でお支払い下さい。クレジットカード等でのお支払いはできません）
・お振り込み時：
＋消費税
＋送料
＝合計
（※商品到着後７日以内にお支払い下さい。お振り込み手数料はお客様ご負担でお願い致します）
●納期：　　　　月　　　日
※ご請求書の発行希望は下記にチェツクをつけて下さい。
＜お振込先＞
返信時に明記させていただきます。

.

納品書　兼　ご請求書の発行希望（郵送又は商品に添付）
○
 使用済みカートリッジの「無料回収伝票」希望
・備考欄
●お問合せは電話・お問合せフォームで、ご注文はホームページ・ＦＡＸオーダーシートで承っております。

有限会社アップライズ　(ttcn)
埼玉県草加市手代町806 （1階）
ＴＥＬ：048.-951-2592 （代表）